La patologia medica in una prospettiva psicosomatica integrata - Parte II

Esperienze traumatiche e disregolazione psicobiologica in donne con

tumore al seno, donne con sclerosi multipla e casi di controllo: un contributo

empirico

La seconda parte del nostro articolo sulla psicosomatica riguarda un lavoro di ricerca originale condotto da noi e alcuni colleghi, presentato durante il convegno di Psicologia della Salute del 2019 (SIPSA), presso l'Università Federico II di Napoli.

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Pellegriti et al trauma alessitimia in pazienti con sclerosi multipla tumore al seno e senza diagnosi.pdf

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Introduzione sulle patologie indagate

La sclerosi multipla (SM) è una malattia neurodegenerativa, cronica e autoimmune del Sistema Nervoso Centrale. Essa è una patologia demielinizzante, cioè con lesioni a carico del sistema nervoso centrale, nonché una perdita di mielina in più aree, da qui il nome “multipla”. Numerose evidenze cliniche indicano che alla base della SM vi è una reazione del sistema immunitario che scatena un attacco contro la mielina. Tale attacco consiste in un processo infiammatorio che colpisce aree circoscritte del sistema nervoso centrale e provoca la distruzione della mielina e delle cellule specializzate, gli oligodendrociti, che la producono. Queste aree di perdita di mielina, o demielinizzazione, dette anche “placche”, possono essere localizzate ovunque negli emisferi cerebrali, con predilezione per i nervi ottici, il cervelletto e il midollo spinale. Tali placche possono evolvere da una fase infiammatoria iniziale a una fase cronica, in cui assumono caratteristiche simili a cicatrici, da cui deriva il termine “sclerosi”. Nel mondo si contano circa tra i due e i tre milioni di persone con SM, di cui 600.000 in Europa e oltre 118.000 in Italia. La distribuzione della malattia non è uniforme, essa è più diffusa nelle zone lontane dall'equatore a clima temperato, in particolare Nord Europa, Stati Uniti, Nuova Zelanda e Australia del Sud. La prevalenza della malattia al contrario sembra avere una progressiva riduzione con l’avvicinarsi all'equatore. L'esordio può verificarsi ad ogni età, ma la SM è diagnosticata sopratutto tra i 20 e i 40 anni e le donne ne risultano colpite in numero doppio rispetto agli uomini. Per frequenza è la seconda malattia neurologica nel giovane adulto e la prima di tipo infiammatorio cronico. Le cause della patologia sono ancora in parte sconosciute, in particolare la SM appartiene al gruppo delle malattie multifattoriali, infatti, evidenze scientifiche indicano che la malattia origina da una combinazione di fattori ambientali e genetici. La SM è una malattia complessa e imprevedibile, tuttavia non riduce l’aspettativa di vita, infatti la vita media delle persone ammalate è paragonabile a quella della popolazione generale.

Il carcinoma alla mammella è la neoplasia più frequente al mondo, presente in particolare nelle donne dei paesi industrializzati ed inoltre è la maggior causa di morbilità e mortalità oncologiche. In Italia, vivono circa 700.000 donne con diagnosi di cancro al seno e la stima dei nuovi casi annui si aggira sui 52.000. Evidenze cliniche e scientifiche mettono in rilievo come tale neoplasia, come tutte le altre, sia molto eterogenea, per cui pazienti con caratteristiche cliniche analoghe possono presentare una risposta ai trattamenti e una storia naturale molto diverse tra loro. L’incidenza del cancro alla mammella presenta un’ampia variabilità geografica, infatti è 10 volte più frequente nelle popolazioni ricche dell’Occidente rispetto alle aree geografiche del Terzo Mondo. Inoltre vi sono tassi più elevati negli Stati Uniti e in Nord Europa. È più frequente nelle aree urbane e nelle classi sociali più elevate. Il rischio di sviluppare il carcinoma alla mammella è stato associato ad un complesso di fattori genetici, familiari, dietetici e ambientali. Tra i principali fattori di rischio si trovano: l’invecchiamento, la regione geografica, la storia familiare, mutazioni a carico dei geni BRCA1 e BRCA2, esposizione a radiazioni, menopausa tardiva, e menarca precoce. Tuttavia è importante sottolineare come più della metà dei casi di carcinoma mammario non sia riconducibile a nessuno di tali fattori di rischio, a prescindere dal sesso femminile e dall'invecchiamento. I meccanismi della cancerogenesi sono ancora da definire, tuttavia il ruolo endocrino appare cruciale. In accordo con le evidenze cliniche e con la letteratura scientifica, gli eventi di vita stressanti hanno una profonda influenza sul sistema immunitario, mediante i diversi assi neuroendocrini.

Il ruolo delle esperienze traumatiche, dei tratti di personalità e dell'alessitimia

Il sistema immunitario è profondamente implicato in gran parte della patologie, da quelle infettive a quelle autoimmuni e ai tumori. Non è un caso, infatti, che sia stato coniato un termine specifico, psicoimmunologia, per descrivere, con le parole di Biondi (1984):

[quella] disciplina che studia in modo sistemico il sistema immunitario quale sistema in grado di reagire e modificare la sua reattività anche sulla base delle interazioni tra individuo e ambiente mediate dal sistema nervoso relazionale [ovvero il sistema nervoso centrale].

Ad esempio, una serie di studi trasversali (Weihs et al., 2000; Watson et al., 1999; Desai et al., 1999; Brabander & Gerits, 1999; Faller et al., 1999; Rodrigue et al., 1999) ha dimostrato l’effetto di eventi stressanti sull'insorgenza e il decorso di tumori. Un’altra importante evidenza consiste nel fatto che il rischio di scompensi psicosomatici, di malattia e di morte precoce, aumentano parallelamente al numero di eventi avversi vissuti durante la vita (Ammerman et al., 1986; Spertus et al., 2003; Caretti & Craparo, 2008; Balconi, 2008, 2010). In particolare, numerosi studi hanno indagato come la perdita oggettuale e il lutto siano antecedenti comuni all'insorgenza o al peggioramento di malattie fisiche, tra cui la sclerosi multipla (Mei-Tal, Meyerowitz & Engel, 1970) e il cancro (LeShan, 1959; Bacon, Renneker & Cutler, 1952; Kissen, 1967). In particolare, per quanto concerne la sclerosi multipla, si ritiene che siano implicati meccanismi autoimmunitari, e attualmente c’è una grande mole di materiale a sostegno dell’influenza dello stress e delle esperienze traumatiche sulle funzioni immunitarie (es. Solom & Amkraut, 1983) e quindi sul rischio di insorgenza della sclerosi multipla (Shaw, Pawlak, Frontario, Sherman, Krupp, & Charvet, 2017). Un ampio studio condotto negli Stati Uniti su 10.000 soggetti (Felitti et al., 1998) ha evidenziato, ad esempio, la correlazione tra esperienze traumatiche infantili, quali deprivazioni affettive, maltrattamenti o abusi, e lo sviluppo di una serie di gravi patologie mediche: ictus, malattie epatiche, cardiache e polmonari, diabete e cancro. Inoltre, gli stessi soggetti manifestavano anche comportamenti a rischio per la salute, quali alcolismo, fumo, abuso di sostanze, depressione e tentativi di suicidio. Un altro studio longitudinale su 1.037 casi (Duspi et al., 2006; Danese et al., 2007) ha confermato che i soggetti che durante l’infanzia avevano subito maltrattamenti e isolamento sociale, in età adulta riscontravano alti livelli di infiammazione in grado di esporli al rischio di malattie cardiovascolari e metaboliche. I risultati, infatti, hanno mostrato un'associazione fra maltrattamento subito in età infantile e sviluppo dei processi pro-infiammatori da adulti, provocando livelli significativamente alti di markers infiammatori. Inoltre, già all'inizio degli anni ’80, Lydia Temoshock e Bruce Heller, ipotizzano una specifica costellazione di tratti psicologici legata al rischio di cancro, denominata Type C cancer-prone, o comportamento di tipo C.

Tale ipotesi era stata anticipata dallo psichiatra inglese Steven Greer (Greer & Morris, 1975) in studi su donne affette da cancro al seno. In particolare, in uno studio prospettico (Greer, 1983), si è dimostrato come dopo cinque e otto anni, il tasso di ricadute era maggiore nelle donne che, a tre mesi dalla mastectomia, esprimevano una risposta psicologica di impotenza/disperazione. Gli individui aventi tale costellazione di personalità, si mostrano come soggetti passivi, rinunciatari, tendenzialmente tristi e portati a reprimere le proprie emozioni e a sottovalutare i propri bisogni, comportamenti tipici dei soggetti distanzianti e quindi di uno stile di attaccamento evitante. Dal punto di vista fisiopatologico, in questi soggetti sono state riscontrate alterazioni di natura neuroendocrina, ovvero un aumento dell’attività parasimpatica e immunitaria, nonché una minore attività del sistema linfocitario e delle cellule natural killer, aventi la funzione di riconoscimento e distruzione delle cellule tumorali, riducendo dunque le difese dell’organismo e predisponendolo allo sviluppo del cancro. Tornando alle caratteristiche psicologiche di tali soggetti, un atteggiamento distanziante nei confronti dei propri bisogni e delle proprie emozioni, ha portato a dare grande importanza alla valutazione di tratti alessitimici nella popolazione clinica. Infatti, tale tendenza a distanziare gli affetti negativi e a minimizzare i segnali di sofferenza, possono portare a ritardare la ricerca di aiuto medico, favorendo lo sviluppo di serie condizioni patologiche. Tratti alessitimici sono stati riscontrati in un numero significativo di pazienti affetti da malattie croniche, come conseguenza di intensi traumi psichici (Krystal, 1988) e in soggetti che hanno subito esperienze di maltrattamenti e abusi infantili (Kooiman et al., 2004). Inoltre, la difficoltà a regolare ed elaborare livello simbolico e cognitivo le emozioni, potrebbe spiegare l’intensa risposta fisiologica prodotta dagli eventi stressanti e dai traumi, la quale, interagendo con altri fattori di tipo ambientale e genetico, può favorire lo sviluppo di una malattia somatica. La ricerca sull’alessitimia ha consentito la raccolta di dati attendibili sulla presenza di tratti alessitimici, oggi considerati uno dei fattori di rischio per lo sviluppo di diverse malattie (Taylor, Bagby, & Parker, 1997; Solano, 2001; Taylor & Baby, 2004; Caretti & La Barbera, 2005; Joukma & Mattilla, 2007; Lumley, Neely, & Burger, 2007; Porcelli, 2009). Nei soggetti alessitimici, la regolazione degli stati emotivi e il funzionamento fisiologico appaiono deficitari, infatti, tali individui, provano un disagio fisico vago e difficilmente descrivibile dovuto ad un’instabilità del sistema nervoso autonomo (Flannery, 1978) e hanno un rischio maggiore di sviluppare una malattia fisica con alterazioni tessutali.

La ricerca

Il contributo di ricerca presentato in questo articolo è volto a indagare quali differenze intercorrono tra donne con diagnosi di tumore al seno, donne con diagnosi di sclerosi multipla e donne senza diagnosi medica rispetto a psicopatologia generale, esposizione ad esperienze traumatiche nel corso della vita e tratti alessitimici. Lo studio è stato condotto su 92 donne di età compresa tra 19 e 64 anni (M= 42.17, DS=13,08), reclutate in modo consecutivo da luglio a novembre 2018 presso i Reparti di Neurologia e di Oncologia del Policlinico di Catania. Il campione è composto da tre gruppi: pazienti con diagnosi di sclerosi multipla (SM; N=25), pazienti con diagnosi di cancro al seno (CS; N=17) e soggetti senza diagnosi medica (SD; N=50). Il protocollo di somministrazione ha previsto una scheda socio-anagrafica e strumenti self-report volti ad indagare la psicopatologia generale (DSM5-Level 1), l’esposizione a esperienze traumatiche (TEC) e l’alessitimia (TAS 20).

Risultati

Dai risultati della ricerca si evince come la costellazione psichica dei due gruppi clinici presi in esame, confrontati col gruppo senza diagnosi, appaia peculiare. Tramite l’ANOVA sono infatti risultate differenze significative tra i tre gruppi. Infatti, in accordo con la letteratura scientifica (LeShan, 1959; Bacon, Renneker, & Cutler, 1952; Kissen, 1967), nel gruppo “cancro al seno” si evince una maggiore presenza di esperienze traumatiche, in particolare nella sottoscala “altri traumi” dell’Inventario delle Esperienze traumatiche, che comprende le esperienze di lutto e quindi di perdite oggettuali. Inoltre, in questo gruppo, emerge come l’età anagrafica sia sostanzialmente più elevata rispetto ai gruppi “sclerosi multipla” e “senza diagnosi”, confermando l’invecchiamento come fattore di rischio principale di tale patologia; mentre gli anni di istruzione sono sensibilmente più bassi. Per quanto riguarda il gruppo di donne affette da sclerosi multipla, i dati emersi appaiono interessanti, poiché in accordo con la letteratura (Taylor, Bagby, & Parker, 1997; Solano, 2001; Taylor & Baby, 2004; Caretti & La Barbera, 2005; Joukma & Mattilla, 2007; Lumley, Neely, & Burger, 2007; Porcelli, 2009), si evincono alti livelli di alessitimia e in particolare di pensiero orientato all'esterno, evidenziando, dunque, la presenza di profonde difficoltà nella modulazione delle proprie emozioni e un pensiero di tipo concreto piuttosto che astratto. Tali tratti alessitimici potrebbero essere considerati come uno dei principali fattori di rischio verso lo sviluppo e il decorso di diverse malattie, tra cui la sclerosi multipla. Infatti, vi sono prove empiriche che l’alessitimia è associata ad alterazione delle funzioni immunitarie sia in pazienti clinici sia in soggetti sani (Todarello et al., 1994, 1997; Carta et al., 2000; Dewaraja et al., 1997; Corcos et al., 2004). Questi dati potrebbero spiegare anche gli elevati livelli d’ansia riscontrati nel campione “sclerosi multipla”, infatti, è noto come i soggetti alessitimici abbiano una regolazione degli stati affettivi e un funzionamento fisiologico deficitari, per cui, tali soggetti, oltre ad avere un rischio maggiore di sviluppare una malattia fisica, potrebbero non essere in grado di regolare le proprie emozioni, in questo caso l’ansia, causate dalla propria condizione di salute. Infine, la regressione lineare multinominale, ha confermato come variabili predittive per l’appartenenza ad uno dei tre gruppi, l’età dei soggetti, gli anni di istruzione e l’alessitimia, evidenziando con quest’ultima, l’importanza della regolazione emotiva per la salute psicofisica dell’individuo.

Conclusioni

I risultati di tale contributo empirico, dunque, suggeriscono come i tratti alessitimici possano essere concettualizzati come importanti fattori di rischio in grado di concorrere allo sviluppo, al decorso, o al mantenimento di specifiche patologie organiche. Oltre a confermare alcune delle ipotesi sostenute nell’ambito della medicina psicosomatica e quindi a sostenere l’importanza di un profondo rapporto tra psiche e corpo, i risultati appaiono di fondamentale importanza sia per la comprensione dell’assetto psicologico del paziente medico, sia per la conseguente impostazione di un trattamento integrato. Tuttavia, anche se è ampiamente dimostrato che esistono tracciati di comunicazioni bidirezionali tra il cervello e il sistema immunitario, e che stress emotivi o traumi possono produrre alterazioni delle funzioni immunitarie e psicofisiologiche (es. Herbert & Cohen, 1991; Maier, Watkins, & Fleshner, 1994), risulta ancora difficile asserire definitivamente se tali alterazioni siano in grado di provocare l’insorgenza di patologie mediche. È per tale ragione che, seguendo l’attuale approccio della psicosomatica, si preferisce ipotizzare la presenza di stress, esperienze traumatiche o di un assetto psicologico particolare come fattori di rischio all'interno di un’ottica di causalità circolare in cui, oltre a fattori psicologici, sono implicati ulteriori fattori di rischio di ordine genetico, ambientale e sociale. Pertanto, all'interno del più ampio campo della psicosomatica, il compito della psicologia clinica è quello di individuare i cosiddetti pesi relativi dei fattori psicologici implicati nella particolare condizione clinica di un dato paziente, in modo da favorire la sua integrazione psicosomatica. In altre parole, dalla complessità delle esperienze corporee e psichiche sia in salute sia in malattia, da questo dualismo che si ripropone continuamente anche come unità, dalla necessità di separare, ma anche di riunire, dal bisogno di cogliere le similitudini, ma anche di non confondere ciò che è differente, nasce il bisogno di una cultura scientifica psicosomatica. Quello psicosomatico diventa perciò un paradigma che permette di assumere vari punti di vista nello sforzo di comprendere meglio e, in alcuni casi aiutare, l’uomo considerandolo nella sua complessità.

Dott.ssa Paola Pellegriti,
Psicologa, Psicoterapeuta in formazione

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Letture consigliate e cenni bibliografici

Pellegriti et al. (2019). Trauma, alessitimia in pazienti con sclerosi multipla, pazienti con tumore al seno e soggetti di controllo. SIPSA Conference. https://www.researchgate.net/publication/333420909_Trauma_alessitimia_in_pazienti_con_sclerosi_multipla_pazienti_con_tumore_al_seno_e_soggetti_di_controllo

Alexander, F. (1950). Psychosomatic medicine: its principles and applications. W W Norton & Co.

Baldoni, F. (2010). La prospettiva psicosomatica. Bologna: il Mulino.

Bonadonna, G., Robustelli Della Cuna, G., Valagussa, P., (2017). Medicina oncologica. Ottava edizione. Elsevier, Milano.

Borgogno, F., (1999). Psicoanalisi come percorso. Bollati Boringhieri, Torino.

Canal, N., Ghezzi, A., Zaffaroni M., (2011). Sclerosi multipla. Attualità e prospettive. Esevier, Milano.

Caretti, V., Craparo, G., Schimmenti, A. (2013). Memorie traumatiche e mentalizzazione. Teoria, ricerca e clinica, Roma: Astrolabio.

Caretti, V., La Barbera, D. (2005). Alessitimia. Valutazione e trattamento. Roma: Astrolabio.

Caretti, V., Craparo, G. (2008) Trauma e psicopatologia: un approccio evolutivo-relazionale. Roma: Astrolabio.

Fonagy, G., Gergely, G., Jurist, E.L., Target, M. (2005). Regolazione affettiva, mentalizzazione e sviluppo del sé. Milano: Raffaello Cortina.

Porcelli, P. (2009). Medicina psicosomatica e psicologia clinica: Modelli teorici, diagnosi e

trattamento. Milano: Raffaello Cortina.

Schimmenti, A., Caretti, V. (2018). “Attachment, Trauma, and Alexithymia”, in Luminet, O., Bagby, R. M., Taylor, G. J. (2018). Alexithymia. Advances in research, theory, and clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press.

Solano, L. (2013). Tra mente e corpo: come si costruisce la salute. Milano: Raffaello Cortina.

Taylor, G. J. (1987). Medicina psicosomatica e psicoanalisi contemporanea.

Roma: Astrolabio, 1993.

Taylor, G. J., Bagby, R. M., Parker, J. D. A. (1997). I disturbi della regolazione

affettiva. L’alessitimia nelle malattie mediche e psichiatriche. Roma: Giovanni

Fioriti, 2007.

Van Der Kolk, B. (2014). Il corpo accusa il colpo. Mente, corpo e cervello

nell’elaborazione delle memorie traumatiche. Milano: Raffaello Cortina, 2015.